L'HPV (Human Papilloma Virus) costituisce una famiglia composta da varietà diverse di virus a DNA, alcuni dei quali dotati di potenziale oncogeno, in grado cioè di causare lesioni sia benigne che maligne nell’uomo. Sono stati identificati oltre 200 tipi di HPV e di questi circa 40 sono in grado di infettare la mucosa epiteliale e sono associati a patologie del tratto ano-genitale maschile e femminile.

Bisogna sottolineare che mentre una buona parte di lesioni genitali correlate all'infezione da HPV regredisce spontaneamente, alcune persistono, determinando lesioni della pelle e mucose, a seconda del tipo di HPV coinvolto e manifestazioni cliniche conseguenti.

Sierotipi di HPV principali

• sierotipo 6 e 11: a basso rischio (non-oncogeni) responsabili di lesioni genitali benigne con basso rischio di trasformazione maligna. Circa il 90% delle verruche veneree sono causate da questi sierotipi
• 16 e 18, 31, 33 45,52 e 58 ad alto rischio (oncogeni) causano lesioni genitali con alto rischio di trasformazione maligna. Insieme sono responsabili di circa il 70% dei tumori della cervice uterina, oltre che di altri tumori della regione ano-genitale.

Epidemiologia

L’infezione da HPV è estremamente frequente nella popolazione: si stima, infatti, che fino all’80% delle donne sessualmente attive entra in contatto nel corso della propria vita con un ceppo di HPV di qualunque tipo, e che oltre il 50% si infetti con un tipo ad alto rischio oncogeno.

Si è inoltre osservato che la prevalenza di HPV oncogeni sia maggiore nelle donne più giovani tipicamente subito dopo la prima attività sessuale, con un picco nelle donne tra i 20 e i 24 anni di età².

Tra gli uomini invece, la prevalenza dell'HPV rimane costante fino alla quinta e sesta decade di vita.

È importante sottolineare come molti studi epidemiologici sono concordi nel considerare la giovane età, le abitudini sessuali (incluso l’elevato numero di partner sessuali nella vita e recenti) la giovane età al momento del primo rapporto sessuale, i fattori di rischio più rilevanti per l’acquisizione dell’infezione da HPV, fattori genetici e fumo (che potrebbe agire negativamente sul sistema immunitario).

È inoltre noto che anche persone con un solo partner sessuale nel corso della vita sono a rischio di infezione.

Perché è importante continuare a mantenere ben alta l’attenzione su questo virus?

1. L’HPV è stato classificato nell’ultimo Rapporto dell’American Association for Cancer Research (AACR) come il secondo agente patogeno a livello mondiale responsabile dell’insorgenza del cancro
2. Il cancro al collo dell’utero HPV-relato è il primo cancro a essere riconosciuto dall’Organizzazione Mondiale della Sanità totalmente riconducibile ad un’infezione.

Trasmissione e manifestazioni

La trasmissione più comune dell’HPV è per via sessuale, durante sesso vaginale, penieno, anale o orale, e può interessare sia donne che uomini con diversi siti di infezioni e conseguentemente differenti lesioni associate. Attraverso i microtraumi dell’epitelio, il Papillomavirus penetra l’epitelio basale a livello della giunzione squamocellulare della portio, cioè il punto di passaggio tra l’epitelio squamoso pluristratificato dell’esocervice e quello cilindrico-colonnare dell’endocervice.

Cosa succede quando il nostro organismo contrae l’infezione da HPV?

Come abbiamo già detto il sistema immunitario può rispondere ad una eventuale infezione da HPV in maniera adeguata e sufficiente eliminando il virus. L’infezione in questo caso è definita transitoria, può cioè risolversi spontaneamente. Questo fenomeno si evidenzia nella maggior parte dei casi.

Ci sono casi in cui l’infezione da HPV non si risolve spontaneamente ma tende persistere nelle cellule basali, dando vita ad una infezione cronica persistente. Circa l'80% delle persone, sia uomini che donne, ad un certo punto della loro vita contrarrà un'infezione da HPV. Questo perché tutte le persone sessualmente attive possono essere infettate da HPV, a basso o alto rischio, e di solito vengono infettate da HPV subito dopo l'inizio dell'attività sessuale³.

L'infezione persistente è il fattore di rischio più importante per far sì che le lesioni precancerose possano progredire e determinare lo sviluppo del cancro cervicale.

Quadri Clinici

Quando l’infezione persiste può comportare lesioni cutanee determinando diversi quadri clinici in base al sierotipo di HPV.

Andando a considerare l’incidenza di infezioni all’anno correlate ad HPV (cioè il numero di nuovi casi di infezione ogni anno), si può immaginare una piramide la cui base (porzione più ampia della piramide) è occupata dai condilomi genitali con una incidenza molto simile in entrambi i sessi (escrescenze di dimensioni variabili, da una capocchia di spillo fino a raggiungere le dimensioni di vari centimetri assumendo un aspetto a “cavolfiore”). Immediatamente al di sopra dei condilomi troviamo le lesioni precancerose HSIL (L’HSIL non è sinonimo di cancro, ma i pazienti con HSIL sono a maggior rischio di sviluppare il cancro) e subito sopra HSIL si nota il cancro cervicale che si conferma il tumore più comunemente associato all’HPV è il carcinoma del collo dell’utero.

Meno frequenti invece sono i tumori al pene HPV-relati e i carcinomi anali (nei quali si nota una incidenza maggiore nel sesso femminile).

Prevenzione

La gestione delle infezioni da HPV avviene sui 3 livelli principali di prevenzione:

1. Prevenzione primaria con la vaccinazione anti-HPV e le buone pratiche di educazione sessuale
2. Prevenzione secondaria grazie allo screening e al trattamento precoce di eventuali lesioni precancerose riscontrate
3. Prevenzione terziaria basata sulla diagnosi e trattamento del cancro della cervice e l’avvio di cure palliative qualora siano necessarie. (Può esservi inclusa anche la vaccinazione poiché risulta efficace nella prevenzione delle recidive di malattia).

La vaccinazione contro il papilloma virus rappresenta uno degli strumenti maggiormente efficaci per prevenire l’instaurarsi della catena di eventi che può precedere il Cancro della cervice causato da HPV.

Nonostante medici e studiosi continuino a soffermarsi su quanto sia importante essere ben informati sulle strategie di prevenzione disponibili per la popolazione, in virtù dell’assenza di una cura farmacologica per le infezioni da HPV; negli ultimi anni assistiamo comunque ad una riduzione dell’aderenza vaccinale per HPV.

Nonostante gli obiettivi espressi nel piano Nazionale di Prevenzione Vaccinale sulla copertura vaccinale, i dati relativi al 2020 (ciclo completo di vaccinazione) mostrano un significativo calo rispetto al 2019 .

Nel dettaglio si nota ad esempio come le coperture vaccinali relative al 2020 per le ragazze raggiungono un valore massimo dell’81,89% per la coorte 2004 (regione Umbria), dell’82,69% per la coorte 2005 (Regione Umbria), dell’81,03% per la coorte 2006 (Regione Emilia Romagna), del 76,62% per la coorte 2007 (Regione Emilia Romagna) e del 61,71% per la coorte 2008 (P.A. di Trento)⁵.

Il Piano nazionale di Prevenzione Vaccinale infatti pone tra gli obiettivi primari il raggiungimento, nelle ragazze e nei ragazzi nel dodicesimo anno di vita, di coperture vaccinali per ciclo completo di anti HPV ≥ 95%.

In funzione dell’età e del vaccino utilizzato, la schedula vaccinale prevede la somministrazione di due dosi a 0 e 6 mesi (per soggetti fino a 13 o 14 anni), o tre dosi a 0, 2 e 6 mesi al di sopra dei 15 anni di età⁶.

Efficacia del vaccino HPV

Più del 98% dei vaccinati sviluppa una risposta anticorpale ai tipi di HPV entro 1 mese dal completamento del ciclo vaccinale

L’infezione precedente con un tipo di HPV non ha diminuito l’efficacia del vaccino contro altri tipi di HPV del vaccino.

La vaccinazione anti-HPV viene offerta attivamente e in regime di gratuità fino al diciottesimo anno di vita e, cogliendo l’occasione della chiamata al primo screening per la citologia cervicale (Pap-test), viene riproposta attivamente al venticinquesimo anno.

Dal 2017 in Italia è in commercio il vaccino inattivato Gardasil 9 (adsorbito, ricombinante), mentre era già in commercio il Cervarix (ricombinante, adsorbito, adiuvante).

Mentre il Cervarix protegge contro i sierotipi 16 e 18, il Gardasil 9 differentemente dai precedenti vaccini in commercio, oltre al sierotipo 6, 11, 16 e 18, protegge contro altri 5 sierotipi oncogeni (1, 33, 45, 52 e 58).

È interessante notare come i trial clinici condotti con i due vaccini hanno mostrato un’efficacia elevata verso le lesioni precancerose e cancerose del collo dell’utero, superiore al 90% nella popolazione che al momento dell’arruolamento era HPV DNA negativa per tipi di HPV contenuti nel vaccino (naïve), non presentava cioè infezioni da sierotipi di HPV per i quali ad oggi abbiamo la vaccinazione.

La Regione Liguria, in accordo con il PNPV 2017-19 raccomanda e offre attivamente il vaccino anti HPV:

• gratuitamente alle ragazze e ai ragazzi di 11-12 anni secondo RCP del vaccino in uso;
• gratuitamente alle ragazze che a suo tempo non avevano aderito all’offerta attiva e gratuita, fino al compimento del 18° anno di vita, che potranno affluire liberamente a tutti gli ambulatori dell'Igiene e Sanità Pubblica ;
• gratuitamente ai ragazzi a partire dalla coorte 2004 fino al compimento del 18° anno di vita;
• gratuitamente alle donne di 25 anni di età (nel 2022 coorte di nascita 1997 e così a seguire negli anni successivi) e alle donne trattate per lesioni precancerose (CIN 2 e CIN 3);
• in regime di copayment, ossia in compartecipazione alla spesa sanitaria rispetto al costo della vaccinazione, per le femmine dal 18° al 45° anno e per i maschi dal 18° al 26° anno di vita .

In ultimo la vaccinazione per HPV è gratuita per i soggetti appartenenti a determinate categorie di rischio riportate sul PNPV e consultabili nella delibera regionale n. 1314 del 30.11.2015

Lo screening del cancro cervicale prevede l’effettuazione del test mirato alla ricerca dell'infezione da HPV, seguito da un trattamento appropriato sulla base delle condizioni cliniche riscontrate (fase di cancro o pre- cancro). I test vengono eseguiti tra le donne che non hanno sintomi e possono sentirsi perfettamente in salute. Quando lo screening rileva un'infezione da HPV o lesioni precancerose, si avvia il percorso terapeutico mirato alla cura delle stesse.

Le nuove linee guida dell’OMS raccomandano l’esecuzione del test basato sul DNA dell'HPV come metodo di screening principale. Questo test rileva ceppi di HPV ad alto rischio che causano quasi tutti i tumori

cervicali. A differenza dei test che si basano sull'ispezione visiva, il test HPV-DNA è una diagnostica oggettiva, che non lascia spazio all'interpretazione dei risultati.

Al momento, per le donne dai 25 ai 30 anni l’esame di screening di riferimento resta il Pap test, offerto ogni 3 anni, solitamente tramite una lettera che giunge all’indirizzo di residenza da parte della stessa azienda sanitaria.

Questa scelta è dovuta al fatto che in giovane età la probabilità di avere una infezione da HPV è molto alta senza che questa assuma una importanza clinica, sebbene tutte le regioni stiano lavorando per adeguarsi alle ultime indicazioni OMS ^{4 12}.

Qualora venga rilevata una positività all’ HPV la donna verrà controllata finché l’infezione non sarà risolta spontaneamente. Si ribadisce a tal proposito che la presenza di infezioni da HPV nelle donne, specialmente le più giovani, è abbastanza frequente e come già detto non necessariamente progredirà verso cancro.

In questi casi dallo stesso prelievo fatto per il test HPV viene eseguito anche un Pap test (Pap test di triage) che permette di vedere se il virus HPV ha già provocato o meno delle iniziali alterazioni delle cellule ed eseguire l’iter terapeutico più adatto.

È utile ricordare in conclusione che la strategia d’azione per la prevenzione del cancro legato ad HPV dovrebbe comprendere, un approccio di tipo globale e integrato; volto a sensibilizzare la popolazione generale e non solo quella direttamente interessata, sulle buone pratiche da adottare per ridurre ulteriormente il rischio di contrarre infezioni da HPV e implementare cosi l’utilità delle strategie di prevenzione in atto:

• Avvertimenti sull'uso del tabacco, che spesso inizia durante l'adolescenza, e che è un fattore di rischio importante.
• Promozione e fornitura di preservativi per chi ha già un’attività sessuale.
• Educazione sessuale su misura per età e cultura.

Acquisire una buona conoscenza delle corrette abitudini comportamentali può rivelarsi fondamentale per ridurre il rischio di contagio e di trasmissione di tutti i sierotipi di papillomavirus, non solo dei sierotipi in grado di causare il cancro.

• L’uso del preservativo maschile e femminile, ad esempio, durante i rapporti sessuali rappresenta un’ottima barriera di protezione non soltanto per l’HPV ma per tutte le malattie sessualmente trasmissibili (HIV, Gonorrea, Clamidya, Epatite B, Sifilide), sebbene non azzerino completamente il rischio di contagio che può avvenire tramite il contatto con qualsiasi mucosa infetta.
• Evitare di portare le mani alla bocca (per mangiarsi le unghie ad esempio) riduce il rischio di trasmissione di ceppi a basso rischio dell'orofaringe qualora le mani presentino delle verruche.
• L’utilizzo di ciabattine se si frequentano spazi comuni (come spogliatoi o piscine) aiuta a mantenere i piedi asciutti prevenendo le infezioni da papillomavirus.

L’Organizzazione mondiale della sanità ha lanciato una strategia globale per sconfiggere definitivamente il tumore della cervice uterina. L’obiettivo è quello di ridurre l’incidenza di questa patologia del 10% entro il 2030 e del 40% entro il 2050. La strategia prevede l’azione integrata su tre fronti: vaccinazione anti papillomavirus, screening contro l’Hpv e il trattamento precoce delle lesioni pre-cancerose.

Si può scegliere di non aspettare il cancro HPV-relato, si può agire scegliendo la prevenzione.